事故經(jīng)過：

（一）事故發(fā)生前施工作業(yè)情況。

2018年3月1日7時30分左右，遷安天良公司4名作業(yè)人員雷永（現(xiàn)場作業(yè)臨時負責人）、李藺杰、趙忠、張永新在唐山華熠公司苯加氫車間副主任魏永佳、車間安全員董晨陽帶領下來到苯加氫車間檢修作業(yè)現(xiàn)場。魏永佳、董晨陽口頭向遷安天良公司4名員工交代了當天的施工任務：新增一條從酸水進料泵到酸性污水暫存罐之間的管道，需預制一根直徑25毫米、長度約30米左右的鋼管，通過罐頂備用口進入罐內。魏永佳、董晨陽向現(xiàn)場作業(yè)人員口頭介紹了酸性污水暫存罐內的介質情況，儲罐內可能會有可燃性氣體，周圍環(huán)境內有苯類等危險物質，不能隨意動火等情況，并告知周圍生產(chǎn)設備的危險性及注意事項。作業(yè)前，董晨陽使用多功能氣體檢測儀對現(xiàn)場環(huán)境進行了檢測，具備動火條件，隨后遷安天良公司史國瑞、唐山華熠公司安全部工程師袁明月、設備部工程師李全生和苯加氫車間丙班班長王振在現(xiàn)場辦理了動火作業(yè)票、登高作業(yè)票和臨時用電作業(yè)票。之后，王振、史國瑞、袁明月離開作業(yè)現(xiàn)場。8時左右，遷安天良公司作業(yè)人員對新購買的2個電焊機（神祺牌，型號：ZX7-400）和1個氣割機（久源牌，型號：601-100）進行組裝。組裝完畢后，開始在酸性污水暫存罐西側5、6米處地面對廢舊鋼管進行切割、焊接，開始管道預制工作，魏永佳、董晨陽在現(xiàn)場監(jiān)護。11時左右，李藺杰、雷永、趙忠到酸性污水暫存罐罐頂拆卸備用口盲板。用扳手拆卸了5條螺栓后，剩余3條因銹蝕嚴重無法拆卸。在魏永佳叫來苯加氫車間當班巡檢人員董麗偉送來手鋸和黃油后，遷安天良公司作業(yè)人員繼續(xù)使用抹上黃油的手鋸切割剩余的螺栓。11時15分左右，魏永佳安排董麗偉進行現(xiàn)場監(jiān)護，交代現(xiàn)場人員11時30分吃飯，13時接著干活，隨后便和董晨陽離開了作業(yè)現(xiàn)場?，F(xiàn)場作業(yè)人員將備用口盲板拆下后拿到地面實施電焊機打孔作業(yè)，但未對備用口采取封堵等處置措施，酸性污水暫存罐內爆炸性氣體溢出。11時30分左右，現(xiàn)場所有人員離開作業(yè)現(xiàn)場到唐山華熠公司食堂吃飯。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。

12時左右，遷安天良公司史國瑞、雷永、李藺杰、趙忠、張永新5人吃完飯后回到作業(yè)現(xiàn)場。當時唐山華熠公司董麗偉已在作業(yè)現(xiàn)場，于楠在現(xiàn)場附近的車間裝置區(qū)進行巡檢。由于作業(yè)現(xiàn)場沒有不銹鋼焊條，氧氣瓶缺少防震膠圈和瓶帽，致使施工作業(yè)無法繼續(xù)進行，史國瑞便安排4名作業(yè)人員收拾工具到南區(qū)干活，他去買不銹鋼焊條、防震膠圈和瓶帽。史國瑞走后，張永新在地面收拾氧氣帶，李藺杰、雷永、趙忠及董麗偉到酸性污水暫存罐罐頂上收拾現(xiàn)場作業(yè)工具。12時20分左右，在酸性污水暫存罐頂收拾工具的過程中，由于工具碰撞產(chǎn)生火花，引起從備用口逸出的和罐內的爆炸性氣體爆燃并發(fā)生著火，導致罐頂?shù)睦钐A杰、雷永、趙忠、董麗偉及正在車間裝置區(qū)巡檢的于楠受傷。

直接原因：

作業(yè)人員拆除酸性污水暫存罐罐頂備用口盲板后，未采取封閉措施, 因工具碰撞產(chǎn)生火花，引起從備用口逸出的和罐內的爆炸性氣體爆燃發(fā)生著火。

間接(管理)原因：

1.唐山華熠公司主體責任不落實。 （1）施工項目違法發(fā)包。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款①的規(guī)定，將本公司施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和施工資質的遷安天良公司。 （2）對外委施工單位安全管理不到位。違反《國家安全監(jiān)管總局關于危險化學品企業(yè)貫徹落實

應急救援：

事故發(fā)生后，唐山華熠公司立即啟動了事故應急救援預案，公司生產(chǎn)副總劉革芹、安全副總劉春生、總經(jīng)理常余良先后到達事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員滅火并搜救受傷人員。至12時30分左右，現(xiàn)場共發(fā)現(xiàn)3名受傷人員，分別位于酸性污水暫存罐西南側裝置二層平臺（后經(jīng)確認為唐山華熠公司當班巡檢人員于楠，事故傷者）、酸性污水暫存罐東南側管架上（后經(jīng)確認為遷安天良公司施工人員雷永，于3月2日經(jīng)搶救無效死亡）及裝置區(qū)南側水泥路面上（后經(jīng)確認為遷安天良公司施工人員李藺杰，于3月2日經(jīng)搶救無效死亡）。唐山華熠公司立即安排車輛將3名傷者送往唐山市工人醫(yī)院豐南醫(yī)院進行救治。13時左右，酸性污水暫存罐火情被徹底撲滅。此后，公司實際控制人蘇鐵恩，法定代表人、董事長蘇永春先后到達事故現(xiàn)場，但于不久后相繼離開，蘇鐵恩因年齡較大在公司辦公室休息，蘇永春離開公司前往天津洽談業(yè)務。在事故救援的同時，唐山華熠公司組織對當天現(xiàn)場作業(yè)人員進行了清點核對，發(fā)現(xiàn)還有2人失聯(lián)，隨后現(xiàn)場繼續(xù)對失聯(lián)人員展開搜救。13時30分左右，搜救人員在酸性污水暫存罐南側的導熱油爐房東側發(fā)現(xiàn)1名傷者（后經(jīng)確認為唐山華熠公司現(xiàn)場監(jiān)護人員董麗偉，于3月1日經(jīng)搶救無效死亡），送往唐山市工人醫(yī)院豐南醫(yī)院。14時30分左右，在酸性污水暫存罐內發(fā)現(xiàn)最后一名失聯(lián)人員（后經(jīng)確認為遷安天良公司施工人員趙忠，于3月1日經(jīng)搶救無效死亡），唐山華熠公司組織人員打開酸性污水暫存罐人孔將罐內殘留污水放出，于16時40分左右，利用吊車將其救出，送往唐山市工人醫(yī)院。至此，事故救援工作結束。

防范措施：

（一）切實吸取事故教訓。豐南區(qū)各級各部門各單位要深刻汲取唐山華熠實業(yè)股份有限公司“3·1”謊報較大火災事故的沉痛教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實貫徹落實市委市政府關于“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，從維護人民生命財產(chǎn)安全的高度，充分認識加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的極端重要性，要持續(xù)深入開展事故隱患大排查大整治專項行動和安全生產(chǎn)大檢查活動，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位和外委施工單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，明確所有層級、各類崗位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任，切實把壓力傳導到基層，工作落實到企業(yè)，徹底消除監(jiān)管盲區(qū)，堵塞管理漏洞，有效防范各類事故，確保全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。 （二）唐山華熠公司要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一要加強對外委施工單位相關資質的審查。施工項目發(fā)包前，要對外委施工單位施工資質、安全生產(chǎn)許可證、特種作業(yè)人員資格證書、安全組織機構和三項制度建立、安全教育培訓、員工勞動合同及工傷保險繳納等情況進行嚴格審查，嚴禁將公司施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和施工資質的外委施工單位。二要加強對外委施工單位的安全管理。加大對外委施工單位人員的安全教育培訓力度，確保外委施工單位人員熟知本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、崗位操作技能和應急處置措施。施工作業(yè)前，要做好安全技術交底和風險告知，督促外委施工單位制定施工方案和安全技術措施，并嚴格履行審核程序。要對外委施工單位的作業(yè)現(xiàn)場實施全過程監(jiān)督檢查，嚴查各類違規(guī)違章行為，確保生產(chǎn)作業(yè)全過程的安全。三要嚴格落實動火作業(yè)報告制度。要按照《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于加強危險化學品行業(yè)動火等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管工作的通知》（冀安監(jiān)管三〔2017〕166號）文件要求，在進行動火、進入受限空間作業(yè)之前，要向所在地縣級安全監(jiān)管部門報告，由安全監(jiān)管部門組織專家或督促企業(yè)聘請安全技術服務機構進行全程監(jiān)督，確保作業(yè)安全。四要及時、如實上報事故情況。要嚴格遵守國家法律、法規(guī)規(guī)定，切實做好生產(chǎn)安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。 （三）河北豐南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會要切實落實屬地安全生產(chǎn)管理職責。要按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關于實行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見》要求，嚴格履行屬地安全生產(chǎn)管理職責，切實加大對轄區(qū)內高危企業(yè)安全監(jiān)督檢查力度，嚴密組織事故隱患大排查大整治專項行動，包企人員嚴格履行包企職責，確保專項行動各項措施要求落到實處，確保專項行動取得實效。 （四）豐南區(qū)安全監(jiān)管局要切實加大行業(yè)監(jiān)管力度和綜合協(xié)調力度。要按照國家、省、市一系列安全生產(chǎn)工作的部署要求，加大對轄區(qū)內危險化學品企業(yè)安全監(jiān)督管理力度，督導危險化學品企業(yè)嚴格落實動火作業(yè)報備制度，加強外委施工單位和檢維修作業(yè)安全管理。要充分發(fā)揮區(qū)安委辦綜合協(xié)調作用，加大對安委會成員單位和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）事故隱患大排查大整治專項行動開展情況的督導檢查力度，確保專項行動取得實效。 （五）豐南區(qū)委、區(qū)政府要切實發(fā)揮領導責任。要嚴格落實《中共唐山市委、唐山市人民政府關于實行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見》要求，進一步加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）黨（工）委、政府（管委會）和各職能部門的督查力度，督促其認真履行“屬地管理”職責和“行業(yè)監(jiān)管”職責。要按照“全面檢查、嚴格執(zhí)法、徹底整治”的要求，繼續(xù)強力推進安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅行動，切實加大執(zhí)法檢查力度，全面排查治理安全隱患。對前期排查出來的事故隱患和問題，要進行“回頭看”，確保事故隱患按時整改落實到位；對發(fā)現(xiàn)的重大隱患，一律采取停產(chǎn)停工整改措施，實行掛牌督辦，明確專人跟蹤督辦，確保按期整改銷號；對不能保證安全生產(chǎn)的企業(yè)，必須停產(chǎn)停業(yè)整改，確保不發(fā)生問題。同時，要按照“隱患就是事故、發(fā)現(xiàn)就要處理”原則，對大排查大整治攻堅行動中發(fā)現(xiàn)的隱患，按照嚴重程度、整改情況，依據(jù)相關規(guī)定追究相關企業(yè)及責任人的責任；對隱患排查整治工作不力的單位及責任人，依照有關規(guī)定進行責任追究。